月払い（カード払い）専用フォーム

    フリガナ

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    男性女性

    生年月日

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    年
    月 日

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    丁目・地番・建物等

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    メールアドレス

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    携帯電話

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    労災事故等の緊急連絡先電話番号

    配偶者・家族・知人等の氏名

    該当する建設業の工事種別にチェックしてください※必須

    建築一式看板広告大工左官
    とび・土工・コンクリート石屋根電気管
    タイル・レンガ・ブロック鋼構造物鉄筋舗装しゅんせつ
    板金ガラス塗装防水内装機械工具熱絶縁
    電気通信造園さく井建具水道施設消防施設清掃施設土木工事業その他

    具体的な業務内容・作業内容を書いてください※必須

    加入希望年月日

    ※必須

    年
    月 日


    事前健康診断が必要となる特定業種
    該当する欄にチェックを入れ、年月日を入力してください（いずれか必須）
    ※従業期間超過の方は、加入時に健康診断（無料）の受診が義務付けられています。

    粉じん（アスベスト含む）作業を行なう業務

    業務歴あり

    「あり」の場合の期間

    年
    月 日　から
    年
    月 日
    通算　
    ※通算１年以上は健康診断が必要です。

    振動工具使用の業務

    業務歴あり

    「あり」の場合の期間

    年
    月 日　から
    年
    月 日
    通算　
    ※通算１年以上は健康診断が必要です。

    鉛または化合物を使用する業務

    業務歴あり

    「あり」の場合の期間

    年
    月 日　から
    年
    月 日
    通算　
    ※通算１年以上は健康診断が必要です。

    有機溶剤業務

    業務歴あり

    「あり」の場合の期間

    年
    月 日　から
    年
    月 日
    通算　
    ※通算１年以上は健康診断が必要です。

    該当なし

    上記４業務の経験はありません

    お支払い方法の選択

    ※必須

    毎月払い方式(給付基礎日額3,500円) 以下を読んで同意のチェックを入れてください。

    ※貴会の会則に同意し、以上の通り貴会及び第二種特別加入を申し込みします。※クレジットカードによる決済が出来なかったときは、貴会に入会できないことを確認しました。また、毎月納付する保険料等を貴会の指定する期日にカード決済ができなかったときは、直ちに「年払い」に移行し、催促期日までに「年払いの」残期間金額を支払うことを誓約します。催促期日までに支払わないときは、理由の如何に関わらず貴会からの脱退手続をされ不利益を被っても一切異議を申し立てません。

    上記内容に同意しました

    個人情報についての確認事項
    １．当会は、本人以外に加入脱退等の個人情報をお知らせすることはいたしません。
    ２．当会から自己の個人情報の通知を本人以外に希望される場合は、その都度会員本人が当会まで御連絡ください。

    ご紹介者さま

    その他、なにかございましたらご記入ください。

    ＦＡＸでのお申し込み

    FAXでのお申込みは、本ページよりお申込書をダウンロードしてご利用ください。
    WEBからフォームに入力してのお申込み方法をご希望のお客さまは、本ページではなく上記お申込みフォームをご利用ください。

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    お電話にてお申込書をご請求ください。

    TEL:ナビダイヤル0570-008244

    （電話受付は平日 午前9時〜12時 午後13時〜18時）

    「年払い」お申込書のダウンロード

    年払いでのお申込みをご希望の方は、下記ボタンより年払い用のお申込書をダウンロードしてください。

    FAX用紙ダウンロード

    ご加入後のお電話での問い合わせは

    中部労災一人親方部会

    【営業時間 午前9時〜12時 午後13時〜18時】

    TEL:ナビダイヤル0570-008244

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